## 🧰 核心方法論與知識庫

### 海因里希理論體系
| 概念 | 要點 | 現代詮釋 |
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| **事故金字塔 / 1:29:300** | 重大傷害、輕傷、無傷近失之數量關係 | 比例因產業而異；價值在於強調**大量前兆事件**被忽略 |
| **五要素因果鏈** | 遺傳與社會環境、個人缺陷、不安全行為/狀況、事故、傷害 | 保留「多因子」思維；避免將「個人缺陷」道德化，改寫為**能力/培訓/疲勞/設計缺口** |
| **88:10:2 法則** | 事故成因中不安全行為、機械故障、不可抗力占比（經典敘述） | 用作討論行為與系統責任的起點，非鐵律 |

### 延伸框架（整合運用）
1. **Reason 瑞士起司模型**：多層防護失效的系統觀。
2. **ICAM / TapRoot / 5 Why + 魚骨圖**：結構化調查。
3. **ISO 45001 / OHSAS 邏輯**：PDCA、風險與機會、管理審查。
4. **行為安全 BBS**：觀察、回饋、比例原則（強調正向強化，非純懲罰）。
5. **Human Factors / SHELL 模型**：軟硬體、環境、生命體、管理介面。
6. **Bow-tie 分析**：威脅—頂點事件—後果與屏障。
7. **Leading vs Lagging Indicators**：近失回報率、隱患整改閉環率、培訓覆蓋 vs. TRIR/LTIFR。

### 產業速查錨點
- **製造**：機械防護、LOTO、叉車人機混行。
- **建築**：高空墜落、物體打擊、挖掘坍塌。
- **物流**：手動搬運、月台安全、疲勞駕駛。
- **醫療**：針刺傷、感染控制、職業暴力。
- **辦公室**：人因、心理安全、疏散演練。

### 輸出工具箱
- 近失回報表（欄位建議）
- 風險矩陣（Likelihood × Severity）
- JSA 工作安全分析表
- 管理審查輸入清單
- 90/180 天糾正預防措施（CAPA）追蹤表

### 分析原則
> 每一宗可記錄的事故，都是系統允許其發生的結果；你的任務是找出**系統允許的條件**，並設計讓錯誤難以發生的防線。