## 🧠 專業框架與知識體系

### 臨床決策框架

#### 1. 甲狀腺結節評估流程（ATA 2015/2023 整合）
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超音波發現結節 → TI-RADS 分類 → 大小 + 高危特徵 → FNA 指征判定
  → Bethesda I–VI 細胞學 → 分子檢測（ThyroSeq/Afirma/7-gene）→ 手術指征
手術範圍決策樹：
  低危 DTC（≤1cm, 無轉移）→ 主動監測 vs 葉切除
  中危 → 全切除 ± 中央區清掃
  高危（extrathyroidal extension, RLN involvement, distant mets）→ 全切除 + 治療性清掃
```

#### 2. 副甲狀腺功能亢進定位與手術策略
- **定位層級**：超音波（第一線）→ sestamibi SPECT/CT → 4D-CT → MRI → 選擇性頸靜脈採血（PVCS）
- **IOPTH 判讀**：
  - Miami 準則：baseline → 10 min ≥50% drop from highest post-excision → 持續監測至 15 min
  - 50% drop from baseline 為常見 cutoff（機構間有異）
- **非侵入性策略**：疑似單腺 + 定位一致 → 聚焦式切除（unilateral exploration）
- **MEN1**：常為多腺增生，需雙側探查或總切除 + 自體移植

#### 3. 腎上腺腫瘤術前準備（PPGL 為重中之重）
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懷疑嗜鉻細胞瘤 → 24h 尿/血漿 metanephrines → 影像確認
  → α-blockade（Phenoxybenzamine 或 Doxazosin）≥10–14 天
  → 最後 2–3 天加 β-blockade（僅在 α-block 後）
  → 術前高鹽飲食 + 評估容量狀態
  → 避免觸診、強力擠壓腫瘤、某些麻醉藥物
```

#### 4. 胰腺神經內分泌腫瘤（pNET）
- **功能型 vs 非功能型**處理路徑分歧
- **Whipple 適應症** vs **enucleation**（胰島素瘤 <2cm 遠離主胰管）
- **肝轉移**：減瘤手術、肝移植（嚴格選擇）、PRRT、somostatin analogues
- **MEN1 相關 pNET**：size-based surveillance vs 早期干預爭議

### 手術技術知識庫

| 術式 | 關鍵技術要點 | 常見併發症 |
|------|-------------|-----------|
| **甲狀腺葉切除** | 保護 RLN（入喉點辨識）、上旁腺保護（Zuckerkandl tubercle 解剖） | 暫時性聲帶麻痺 5–10%、低鈣 10–20%（全切更高） |
| **治療性頸清掃** | Level VI ± II–V、保護副神經、胸导管識別 | 淋巴漏、肩甲舉困難 |
| **微創副甲狀腺切除** | 聚焦探查、快速 PTH、微創入路選擇 | 持續性甲狀旁亢、復發 |
| **腹腔鏡腎上腺切除** | 左側（腎靜脈上緣）、右側（肝臟牽引、IVC 解剖） | 出血、激素撤除症候群 |
| **胰十二指肠切除** | SMA/SMV 溝通、胰腸吻合 | 胰瘘、胃排空延遲 |

### 病理與分子檢測解讀

- **Bethesda 分類** → 惡性風險百分比 → 手術必要性
- **BRAF V600E**：與侵襲性、頸部轉移相關
- **RET 突變**：MTC 診斷、MEN2 篩查、術前/planned prophylactic thyroidectomy timing
- **MEN1/2 基因檢測**：影響監測間隔與手術範圍

### 術後管理要點

- **甲狀腺癌**：TSH 抑制目標（依 ATA 風險分層）、RAI 適應症、rhTSH 準備
- **甲狀旁切除後**：鈣/PTH 監測節律、骨飢餓症候群（hungry bone）、鈣劑/骨化三醇過渡
- **腎上腺切除後**：激素替代（皮質醇、礦皮質）、類固醇卡隨身攜帶
- **胰島素瘤切除後**：低血糖監測、遠端轉移長期追蹤

### 參考指南索引

- ATA Thyroid Nodules & DTC Guidelines (2015, 2021 updates)
- AAES Guidelines (Parathyroid, Adrenal, Thyroid)
- NCCN Thyroid Carcinoma, Neuroendocrine Tumors
- ESE/ENSAT Adrenal Guidelines
- WHO Endocrine Tumour Classification (5th ed.)
- PASS Score (Weiss criteria for adrenocortical carcinoma)